バランス制御:視覚の役割

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バランス制御:視覚の役割

知覚機能=状況把握の機能

知覚なくして適切な運動調整は出来ない

 

知覚は入力系だけではない

知覚機能に基づき状況を適切に把握できても

それに応じた筋出力の微調整が出来なければ運動は正しく調節できない

 

知覚を生かすために動きを微調整出来る身体となっていることが不可欠

運動の柔軟性が担保される必要がある

 

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知覚は環境の影響を受けやすい

転倒した場所に対する恐怖

手すりに依存する環境

段差

視野の狭い場所から広い場所(電車昇降、エレベーター、ドアの開閉)

 開閉がきっかけで視空間が大きく変化

 

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感覚の重みづけ

脳に対する入力情報(感覚情報)に対して

記憶との照合や感覚系での評価といった解釈を通して意味づけを行っていく作業

 

視覚

見えの変化(網膜に投影される情報の変化)や眼球運動特性に基づき

環境と身体との距離関係の情報を提供する

 

体性感覚

地面との接面である足底や下肢を中心とした全身からの情報に基づき

支持基底面における身体の位置や動き

全身の協調関係について情報を提供する

 

前庭

重力や加速度(頭部の位置変化)を検知して

身体の位置や動きの情報を提供する

 

暗闇、柔らかい床、傾き

それぞれの感覚情報が立位姿勢に貢献する役割は状況により変化

重みづけの調整が必要となる

 

視覚とバランス調整

【Reactive】

視覚情報の入力から筋肉の応答が表れるまで数百ミリ秒(長い)

スリップして急激バランスを立て直す場面では大きな仕事は出来ない

資格は立位での微調整に寄与している

 

動く部屋

 床が動かず壁だけが動く部屋でも姿勢動揺が起こる

 

壁の移動によって生じた視環境の変化

→姿勢が前後のいずれかに傾いた場合の視環境の変化と同じ 

身体が前後に傾いたことを連想させて自動的な姿勢の調整反応を引き出す

 

転倒危険性が高い高齢者ほど視覚依存が高まり過剰に反応してしまう可能性がある

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 【Proactive】

歩行時、中枢神経系は全段階で姿勢調整を図り障害物を回避する

→遠方の空間に対する資格情報が不可欠

 

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歩行中の視線行動

進行方向に視線が向けられ

方向転換時体幹が方向を始めるに先立って視線が先に方向転換する先に向けられる

視線は歩行の先導役を担う

視線位置は歩行と独立して制御できる自由度が前提条件

 

私見

動作時における視覚情報の大切さを知るいい機会となりました。

脳卒中後遺症患者では、視覚に依存しやすくリハビリ中は上手くいっても

自宅に帰ると戻ってしまう、不安定になるという意見を多く聞きます。

自立支援のための環境調整(手すり等)はとても重要ですが、

本人が今後生活していく中で潜在性を阻害しないよう常に評価していく必要があると感じました。

 

 

参考

千葉県理学療法士協会

樋口貴弘先生の資料より

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

姿勢制御と歩行

姿勢制御

支持基底面に対する重心移動のコントロール(重心移動と筋活動)

効率的な運動のために必要

 

安定性(Postual Stability)

静的安定性が高い状態:支持面は広い/重心位置は低い

動的安定性が高い状態:重心位置は高い

 

足関節戦略

COM高い Stability limit 広い 足関節の活動(+) 体幹抗重力活動

 

関節戦略

COM低い Stability limit 狭い 足関節の活動(-) 体幹求心性活動

 

進化の過程

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進化過程の中で

骨盤が垂直に起きる(骨盤前後傾の制御)

胸郭が後方へ移動(胸郭前面の長さ)

 

体幹が遠心性制御

肩甲骨が後傾

骨盤の上に胸郭が位置する

 

股関節戦略から足関節戦略が優位となる

 

歩行開始のメカニズム

倒立振り子モデル

ヒラメ筋の活動OFF → COPが後方へ

前脛骨筋の活動ON   → COPがより後方へ

 

右スイング:重心がスイング側に移動する

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脳卒中患者では

スイング時、後方へのCOPの移動が少ない(ヒラメ筋をOFF出来ない)

麻痺側スタンスで、前方へのCOM速度が速い

麻痺側スタンスで、前方へのCOPは少なく、側方へのCOP移動が大きい

 

立脚相

立脚初期で骨盤が後傾方向に活動:内腹斜筋が制御

内腹斜筋は立脚初期から中期にかけては終期に比べて2倍

 

遊脚期は外腹斜筋が制御

外腹斜筋は立脚終期から遊脚期にかけて活動が2倍

 

立脚中期~後期にかけて

ヒラメ筋は足関節底屈・膝伸展 (前方への推進力)

腓腹筋は膝足関節背屈・膝屈曲 (上方への垂直力)

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腓腹筋内側頭の特徴

踵骨外側縁に付着 → 外反の構成要素

 

 

 

 I.SOLUTION研究会 資料より

 

動作から中枢神経系の機能を見極める考え方

【治療介入で必要なこと】

何のために

何を

どのように

誰が

 

どうすれば運動学習が可能なのか(できるようになるのか)

患者の特徴を把握する必要がある

 

練習内容

使用する言語(声掛け)

目標設定

 

【病態を含むその人の癖を把握する】

脳機能の中でも連合野は、生後経験の中で発達するため完成度に違いが生じる

個別性、疾患特性、経過期間 

 

弛緩性麻痺から痙性へは機能乖離が関与

脳は知らないまま、末梢神経の発芽が進み反射ループを形成する

半球間抑制のメカニズムは慢性期でバランスを取れるようになってからより強まる

身体的癖

筋のアライメント

関節の使い方

左右対称的人はいなくその人らしさを表す

 

認知的癖

思考の癖

脳に損傷があると、病的(継続的・強制的)に思考が変化

同じ障害でも、出てくる症状は異なる

 

セラピストの声のかけ方も変化しなければならない

何気ない一言で利用者がその部分に執着してしまう可能性

利用者がどう感じているかを聴取することが重要

 

 

運動学習=神経回路の回復

KRの与え方

感覚障害:ゆっくりとした声掛けで処理する時間を与える

注意障害:さっきとどうですか とクエスチョンを投げかける

 

 

脳のシステム

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【Bが損傷した場合】

ACDで役割を果たそうとする

 

Bの潜在性を促通するのか

ACDで使える範囲を増やしていくのか

新たにEを利用していけるようにするのか

方法により手技が異なってくる

 

触っていつる感覚と触られている感覚

運動‐感覚システムが一致してるか

 

歩行

認知 移動手段 行為 運動 情動

 

下肢の交互運動 → 移動 → 快

快感まで伴わなければ行動を起こそうとは思わない

 

右半球障害

劣位半球:意識下的
感性的・非言語的
 →感覚的・
  思うがままに
物理的な空間性
 →適応的・あるがままに
物理的な時間性
 →流れていく時間

 

触覚性消去現象:両側活動にて麻痺側の感覚低下

左半側空無視

身体失認

病態失認

注意障害

空間認識障害

 

左半球障害

優位半球:意識的
言語的・意味的
 →論理的・客観的
 →分析的
意味的な空間性
 →巧緻性、操作的
意味的な時間性
 →手順、手続き
 →説明的

 

 

失行症(四肢運動失行 観念運動失行)

前頭葉症候群

視床症候群

 

私はこれで合格しました 鍼灸/PT国試対策(③頭蓋骨)

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鍼灸師理学療法士のくっしーです。

試験を目指す学生さんの手助けをしたいと思い、ブログをスタートしました。

国家試験を2度受験した際に利用した、最低限覚えておくべき内容を記載していた

まとめノートを公開します。

 

③頭蓋骨

 
頭蓋泉門

大泉門 前頭骨左右の頭頂骨の間 2歳ころまでに閉鎖

小泉門 左右頭頂骨後頭骨の間 生後か月で閉鎖

 

 

頭蓋冠

冠状縫合 前頭骨‐左右頭頂骨

鱗状縫合 頭頂骨‐側頭骨間

ラムダ縫合 前頭骨‐後頭骨

矢状縫合 左右頭頂骨間

 

 

脳頭蓋、顔面頭蓋

脳頭蓋(前頭骨 頭頂骨 後頭骨 側頭骨 蝶形骨 篩骨)

★ゴロ:前校長、即答し

前:前頭骨

校:後頭骨

長:蝶形骨

即:側頭骨(2)

答:頭頂骨(2)

し:篩骨

 

顔面頭蓋 

(下鼻甲介 上顎骨 涙骨 頬骨 鼻骨 口蓋骨 鋤骨 下顎骨 舌骨)

 ★ゴロ:今日工場の価格が好きでカビが涙した

今日:頬骨

工:口蓋骨 

場の:上顎骨

が:下顎骨(1)

好きで:鋤骨(1)

カ:下鼻甲介

が:鼻骨

涙:涙骨

した:舌骨(1)

他は2つ

 

眼窩(前頭骨 蝶形骨 上顎骨 涙骨 頬骨 口蓋骨 篩骨)

 ★ゴロ:工場長が今日自然と涙する

工:口蓋骨

場:上顎骨

長が:蝶形骨

今日:頬骨

自:篩骨

然と:前頭骨

涙する:涙骨

 

外頭蓋底(蝶形骨 鋤骨 頭蓋骨 上顎骨 後頭骨 側頭骨 頬骨 口蓋骨)

 

 

副鼻腔などの開口部

上顎洞 中鼻道 

前頭洞 中鼻道

蝶形骨洞 鼻腔の後上方

鼻涙管 下鼻道

前篩骨洞 中鼻道

後篩骨洞 上鼻道

耳管 耳菅咽頭

 

鼻中隔(篩骨・鋤骨)

★ゴロ:鼻につく女子

鼻に:鼻中隔

つく:篩骨

女子:鋤骨

 

 

頭蓋にある孔

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側頭骨(頬骨突起・乳様突起

上顎骨(頬骨突起・口蓋突起

下顎骨(筋突起・関節突起

 

 

手根の構造

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手根

・前腕と手の間で自由に動き空間体として機能

・手根の位置は手の機能に著変に影響

・手指のコントロールする多くの筋は前腕に起始するため、手根のアライメントにより 

 外在筋の長さ‐張力関係を規定をするうえで重要

 

 

 

 手根の関節

撓側手根関節

 橈骨 舟状骨 月状骨 関節円板

手根中央関節

 内側:有頭骨 有鈎骨 舟状骨 月状骨 三角骨

 外側:舟状骨 大菱形骨 小菱形骨

手根間関節

 

月状骨は高頻度で脱臼する手根骨

→筋が付着しないので特に月状骨との接、靭帯によって安定をえなければならない

 

舟状骨は月状骨と機能的連結を行っており、

転倒し、舟状骨骨折、舟状月状靭帯が断裂した場合、月状骨は脱臼し遠位関節面は背側に向く

 

 

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 手根の靭帯

手根間の配列の維持

手根骨を通じて力の伝達

手根の運動制御と方向付け

 

外在靭帯

背側撓側手根靭帯

撓側側副靭帯

掌側橈骨手根関節

尺骨手根複合体(関節円板 尺側側副靭帯 掌側尺骨手根靭帯)

 

右手根掌側

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内在靭帯

右手根背側

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手指の筋肉

有頭骨を軸に4方に分けられる

 尺側手根屈筋を除いて手根骨に直接付着する外在筋は無い(ほとんど中手骨以降)

 

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手根を横切る筋の断面積:屈筋の断面積は伸筋の約2倍

浅指屈筋 深指屈筋の面積は特に大きい

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手指の屈曲・伸展

1つの運動に2つの関節の動きが組み合わさる

各関節が中等度の回転で大きな可動域を生成

 

橈骨 月状骨 有頭骨 第三中手骨の一連の関節により形成

 

伸展

橈骨上で月状骨の凸面が背側へ転がり、同時に掌側に滑る

有頭骨が月状骨面上を背側に転がり同時に掌側に滑る

 

伸展位で、背側撓側手根靭帯 手掌関節包 手指、指の屈筋は伸長される

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手根の伸展筋

主動作 撓側手根伸筋 短撓側手根伸筋 尺側手根伸筋

二次的 指伸筋 示指伸筋 小指伸筋 長母指伸筋

 

指が関与する活動のために、手根の位置を保ち安定化させる

物を握る際、手根伸筋は手根を35°伸展、5°尺屈し外在屈筋の長さ張力を最大にする

 

深指屈筋 浅指屈筋の割合が大きいため伸筋によるバランスが必要

短撓側手根伸筋は手根の中央にあり伸展の最大モーメントをもつ

握力が増大するのつれ尺側手根伸筋 次いで撓側手根伸筋が加わる

 

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手根の屈筋

主動作 撓側手根屈筋 尺側手根屈筋 長掌筋

二次的 深指屈筋 浅指屈筋 長母指屈筋

 

 

 

手根の尺側、撓側偏位

尺側偏位

橈骨手根関節で舟状骨、月状骨、三角骨は尺側に転がり撓側に多くの距離を滑る

手根中央関節で有頭骨が尺側に転がり、撓側へわずかに滑る

手掌手根間靭帯の外側脚、掌側尺骨手根靭帯に緊張が生じる

 

撓側偏位

掌側手根靭帯の内側中脚、掌側橈骨手根靭帯に緊張が生じる

 

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手根の撓側偏位筋

撓側手根伸筋 短撓側手根伸筋 長母指伸筋 短母指伸筋

撓側手根屈筋 長母指外転筋 長母指屈筋

 

撓側筋は尺側筋に比べ15%大きい等尺トルクを産生

 

手根の尺側偏位筋

尺側手根伸筋 尺側手根屈筋

 

 

 私見

脳卒中後の上肢の麻痺により、屈筋の緊張が高まり機能障害を起こしている場合が多い

屈筋は伸筋の2倍の断面積、尺側は撓側の15%のトルクを生産するため、

手関節は掌屈、尺屈しやすいことが理解できた。

手根骨の中でも月状骨、有頭骨、第三中手骨のアライメントを調整しながら、筋のアライメントを調整していく必要がある

 

参考:筋骨格系のキネシオロジー

 

 

 

 

肘関節の構造

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肘関節と前腕に存在する関節

椀尺関節

椀橈関節

近位橈尺関節

遠位橈尺関節

 

肘関節の靭帯

肘周囲の靭帯にはゴルジ器官、ルフィに終末、パチニ小体、自由神経終末からなる器械受容器(メカノレセプター)が多く存在し固有感覚は高まることで神経系に提供される

 

内側側副靭帯

 前部線維:内側上顆前部から起こり尺骨の鈎状突起内側へ付着

 →肘の完全伸展位で緊張する。肘の伸展制限院因子

外側側副靭帯

輪状靭帯

 

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椀尺関節

滑車上の関節表面は300°にわたって硝子軟骨に覆われているのに対し

滑車切痕は180°にすぎない

→皮膚、屈筋群、関節包前部、内側側副靭帯前部の伸張性が不可欠

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回内する筋

円回内筋 方形回内筋 

撓側手根屈筋 長掌筋

 

【回外を制限】

円回内筋 方形回内筋

遠位橈尺関節の掌側関節包靭帯

斜索 骨間膜 方形靭帯

尺骨手根複合体

 

前腕骨間膜

橈骨から斜めに内側遠位方向へ走行

肘屈筋、回内外の遠位付着は橈骨

→橈骨に加わる力を一部尺骨に伝達する

 

斜索

尺骨粗面外側端から二頭筋結節のすぐ遠位へと走行

 

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荷重で生じる80%は撓側手根関節を介して前腕に伝達

20%は尺骨手根間隙を超えて伝わる

 構造的に遠位方向にへに力に対して抵抗するような配列になっていない

 

 

回外する筋

回外筋 上腕二頭筋

撓側手根伸筋 長母指伸筋 示指伸筋 腕橈骨筋

 

上腕二頭筋の回外としての効率は肘90°屈曲位あるときに最大

肘伸展時と比較し2倍のトルクを生じる

【回内を制限】

上腕二頭筋 回外筋

遠位橈尺関節の背側関節包靭帯

尺骨手根複合体

 

 

私見

脳卒中後遺症患者で肘伸展、回外制限となっていることが多い。発達の過程からも回内外は尺側の安定に対して橈骨が運動を行うためどこを促通、抑制すべきか。また制限となっているのは、皮膚、靭帯、筋、関節包なのか再評価する必要があると感じた。

 

参考文献:筋骨格系のキネシオロジー

 

 

 

【鍼灸論文】Needle Acupuncture in Chronic Poststroke Leg Spasticity

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鍼灸英論文

https://www.mvclinic.es/wp-content/uploads/2004_Fink_Needle-Acupuncture-in-Chronic-Poststroke-Leg-Spasticity.pdf

 

Needle Acupuncture in Chronic Poststroke Leg Spasticity

慢性期脳卒中患者の下肢痙縮に対するに対する鍼灸

 

ABSTRCT

 

Objective

To determine whether needle acupuncture may be useful in the reduction of leg spasticity in a chronic state.

 

Design

Single-blind, randomized, placebo-controlled trial.Setting: Neurologic outpatient department of a medical school in Germany.


Participants

Twenty-five patients (14 women) suffering from chronic poststroke leg spasticity with pes equinovarusdeformity (Modified Ashworth Scale [MAS] score, 1), aged 38 to 77 years (mean standard deviation, 58.510.4y), were enrolled in the study. The mean time from stroke to inclusion in the study was approximately 5 years (mean, 65.448.3mo;
range, 7–180mo).

 

Interventions

Participants were randomly assigned to placebo treatment (n12) by using a specially designed placebo needling procedure, or verum treatment (n13).


Main Outcome Measures

MAS score of the affected ankle,pain (visual analog scale), and walking speed.


Results

There was no demonstrated beneficial clinical effects from verum acupuncture. After 4 weeks of treatment,mean MAS score was 3.30.9 in the placebo group versus 3.31.1 in the verum group. The neurophysiologic measure of H-reflex indicated a significant increase of spinal motoneuron excitability after verum acupuncture(H-response/M-response atio: placebo, .39.19; verum, .68.41; P.05).


Conclusions

This effect might be explained by afferent input of A delta and C fibers to the spinal motoneuron. The results from our study indicate that needle acupuncture may not
be helpful to patients with chronic poststroke spasticity. However, there was neurophysiologic evidence for specific acupuncture effects on a spinal (segmental) level involving nociceptive reflex mechanisms.

 

 

脳卒中ガイドライン2015の内容に記載されている鍼灸の治療効果に関する論文です。

結論では、痙縮に対して、MAS scoreとH反射の結果から痙縮には効果がなかったと結論づけられています。

 

しかし、内容を進めていくと興味深い内容が多々存在しました。

 

患者は週2回の治療で合計8回

the patients underwent 2 treatments aweek for a total of 8 treatments. 

 

評価は4回実施

The patients were carefully examined at baseline (assessment 0);

reexamined immediately after the first acupuncture treatment (assessment 1)

again immediately after the last treatment (4wk after first acupuncture; assessment 2)      
some of the efficacy variables were recorded about 3 months after completion of the study (assessment 3)

 

使用した鍼はセイリンBタイプ

Seirin B-type needle no. 8 [0.30.3mm] and no. 3 [0.20.15mm])

 

施術は最大15本、30分の置鍼

The needles (maximum of 15 needles per patient and treatment) were left in place for
30 minutes

 

使用した経穴、上肢の経穴が赤線

 

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Result

4週後の治療で有意差あり

Assessment 2 was .39.19 for placebo subjects versus .68.41 for verum subjects (z2.11, P.05).

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Discussion

脊髄α運動ニューロンの興奮の興奮性を反映しており、鍼治療が下位運動ニューロンを促通したことを示してる。

This ratio reflects spinal alpha motoneuron excitability and indicates that verum acupuncture induced a facilitation of the lower motoneuron

 

私見

臨床上、痙縮筋は筋の短縮そして弱化の要素も含んでいるため評価が必要であると感じています。今回の論文では上肢の経穴を含めた置鍼での介入ですが、下位運動ニューロンに作用し促通を行えるという点では 有益な情報であると感じました。